什么是吗啡？

　　一、吗啡化学结构

　　吗啡的分子结构主要是一个含有四个双键的氢化菲核，由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个环构成。

　　二、吗啡药理作用

　　1）对中枢神经系统的作用：吗啡可通过作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体而提高痛阈，注射10mg吗啡可使痛阈提高50%，其作用特点为抑制镀害性刺激所致的疼痛感觉冲动的传人，对躯体和内脏的疼痛均能有效抑制，且抑制持续性钝痛要优于间歇性锐痛，在疼痛出现前用药效果更好;其镇痛作用的另一特点是意识不受影响。

　　除镇痛外，吗啡可引起欣快感，消除由疼痛引起的焦虑，小剂量吗啡的镇静作用好，环境安静时，容易诱导入睡。

　　吗啡还可作用于延髓孤束核阿片受体，抑制咳嗽反射;作用于第四脑室延脑背侧催吐化学感受器，引起恶心、呕吐;作用于中脑背盖前核的动眼神经，引起瞳孔收缩。

　　2）对循环系统的作用：吗啡可抑制交感神经活性，增强迷走神经张力，引起低血压，在单次、快速给药时，即使小剂量（5～10mg，静脉注射）也可能发生，麻醉剂量时（1～4mg/kg，静脉注射）低血压机会更多，但注射速度低于5mg/min时可减少低血压的发生。这些变化是由于其对血管平滑肌的直接扩张作用和释放组胺作用，共同引起外周血管扩张所致，并非对心肌直接抑制的结果。为减少低血压反应，除上述提及的注意事项外，还可预先使用Hl、H2受体拮抗剂或临时采用头低足高位。

　　3）对呼吸系统的作用：吗啡可抑制脑干呼吸中枢产生明显的呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减缓、潮气量减少、分钟通气量下降。呼吸抑制程度与用药剂量相关，大剂量可导致呼吸停止，这是吗啡急性中毒死亡的主要原因。

　　吗啡抑制呼，吸的机制：首先是使延髓呼吸中枢对C02反应性降低;其次，直接抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼气延迟，呼吸间隔延长;第三，吗啡可降低颈动脉体和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性。此外，使用吗啡可导致与自然睡眠类似的膈肌活动减弱，使呼吸容量下降。

　　老年病人对吗啡的敏感性较高，使用相同剂量时，血浆浓度高于年轻者，故呼吸抑制程度更深。吗啡的低脂溶性限制了对血脑屏障的穿透能力，因婴幼儿血—脑屏障尚未健全，故对吗啡的耐受性低于成人。另外，合并有中枢神经系统病变者，使用吸入麻醉药、巴比妥类药物、酒精及其他镇静催眠药，均可加强吗啡的呼吸抑制效应。

　　吗啡可促进组胺释放，且可直接作用于呼吸道平滑肌引起支气管收缩，两者的协同作用对支气管哮喘病人可诱发哮喘发作。

　　大剂量吗啡还可抑制小支气管的纤毛活动，使病人排痰受阻，使肺炎、气管炎病人的病情加重。

　　4）对内分泌系统的影响：吗啡可抑制ACTH的释放及部分阻断垂体—肾上腺轴对应激的反应。吗啡也可使儿茶酚胺水平增高，可能和组胺释放、肾上腺髓质释放机制、交感神经兴奋有关。

　　5）对消化和泌尿系统平滑肌的作用：吗啡作用于外周肠肌丛内的阿片受体及胆碱能神经，使胃肠道平滑肌及括约肌张力增高，胃肠排空延迟，引起食物残渣在大肠内存留时间延长，水分过量吸收导致便秘。

　　吗啡可引起胆道平滑肌及奥迪（Oddi）括约肌收缩，增加胆道压力，但很少引起上腹部剧痛。吗啡也可使胰管平滑肌收缩，可能导致血浆淀粉酶升高。吗啡还可增加膀胱括约肌张力，使其处于收缩状态，引起尿潴留。

　　6）对体温的影响：吗啡对体温调节中枢有抑制作用，并可使外周血管扩张，临床使用时应注意体温下降。

　　三、体内代谢

　　肌内注射吗啡后15～30分钟起效，45～90分钟达到高峰，约维持4小时。静脉注射吗啡后20分钟达到峰值，与血浆蛋白结合率为30%，一小部分通过血—脑屏障与阿片受体结合产生镇痛效应。吗啡能通过胎盘屏障，可影响胎儿。吗啡在肝内进行生物转化，60%～70%与葡萄糖醛酸结合，5%～10%脱甲基后形成去甲基吗啡经尿排出体外，15%～20%原形随尿排出，7%～10%从胆汁排出，少量经胃液、乳汁、汗腺排出。吗啡清除半衰期是1.7～4，5小时，清除率为15～30毫升/（分·千克）。老年人清除率下降，应酌情减量。

　　四、临床应用

　　吗啡为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。心肌梗死而血压尚正常者，应用吗啡可使病人镇静，并减轻心脏负担。吗啡应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解。吗啡还常被用于ICU病人的综合管理中。麻醉和手术前用吗啡可保持病人宁静进入嗜睡，吗啡作为麻醉前用药时，主要目的是使病人镇静，减少麻醉药需要量，并使麻醉诱导平顺。因吗啡对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛（如胆绞痛等），而应与阿托品等解痉药合用。

　　五、不良反应及注意事项

　　使用吗啡常见不良反应为皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等。吗啡大剂量急性中毒时会表现严重的呼吸抑制、发绀、昏迷、血压降低、心率减慢及针尖样瞳孔。吗啡中毒时应吸氧并采用机械通气，同时可用纳洛酮或其他拮抗剂拮抗。

　　以下情况不宜使用吗啡：①支气管哮喘；②上呼吸道梗阻；③颅内高压如颅内占位性病变或颅脑外伤等；④严重肝功能障碍；⑤待产妇；⑥1岁以内幼儿。